Вівторок, 20.08.2019, 01:08
ЕЛЕКТРОННА ЧЕРГА
Головне меню
ДОПОМОГА
ВАЖЛИВО для ЧАЕС
ДОПОМОГА
УВАГА
Новини
Пошук по сайту
Календар
«  Серпень 2019  »
ПнВтСрЧтПтСбНд
   1234
567891011
12131415161718
19202122232425
262728293031
Інструкція
Відвідувачі
АТО
 Зразок заяви про взяття на облік особи із зони АТО

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства соціальної

політики України

08.10.2014  № 738

(у редакції наказу Міністерства

соціальної політики України

29.06.2016 № 708)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

До структурного підрозділу з питань соціального захисту населення районних, районних у місті Києві державних адміністрацій, структурного підрозділу з питань соціального захисту населення виконавчих органів міських, районних у містах рад __________________________________________________________________________________________________________________

(вказати від кого: □ заявник, □ законний представник, □ родич малолітньої дитини,    □ вітчим, мачуха, з якими проживає (перебуває) дитина, □ представник органу опіки та піклування, □ керівник дитячого закладу, закладу охорони здоров’я або закладу соціального захисту дітей, до якого влаштовано дитину-сироту або дитину, позбавлену батьківського піклування)

_________________________________________________________

(П.І.Б. заявника, законного представника, родича малолітньої дитини, вітчима, мачухи, з якими проживає (перебуває) дитина, представника органу опіки та піклування або керівника дитячого закладу, закладу охорони здоров’я або закладу соціального захисту дітей, до якого влаштовано дитину-сироту або дитину, позбавлену батьківського піклування)

Про взяття на облік:

(заповнюється законним представником, родичем малолітньої дитини, вітчимом, мачухою, з якими проживає (перебуває) дитина, представником органу опіки та піклування, керівником дитячого закладу, закладу охорони здоров’я або закладу соціального захисту дітей, до якого влаштовано дитину-сироту або дитину, позбавлену батьківського піклування)

__________________________________________________________

    (П.І.Б. малолітньої дитини, недієздатної особи або особи, дієздатність якої обмежена)

Відомості про внутрішньо переміщену особу:

 

Громадянство ___________________

Зареєстроване місце проживання _____________________________

__________________________________________________________

Паспорт: серія ____, номер ______________, виданий__________________________________________________

Дата видачі  «____»  _____________  _________ р.

Дані про документ, що посвідчує особу та підтверджує її спеціальний статус ________________________________________

__________________________________________________________

Свідоцтво про народження: серія _____, номер _______________

Адреса, за якою може здійснюватися офіційне листування або вручення офіційної кореспонденції, та контактний номер телефону ________________________________________________

__________________________________________________________

Дата народження  «_____»  _____________  __________________ р.

Місце народження _________________________________________

__________________________________________________________

Стать __________________

 

 

Заява
про взяття на облік внутрішньо переміщеної особи
(Затверджено наказ Міністерства праці та соціальної політики України від 8 червня

            Фактичне місце проживання / перебування ________________________________________________  

                                                                                      (вулиця, номер будинку, номер квартири, назва населеного пункту, району,
 

            _____________________________________________________________________________________

   області, найменування дитячого закладу, закладу охорони здоров’я або закладу соціального захисту дітей, до якого влаштовано
 

 

____________________________________________________________  ____  __________ 20______р.

                   дитину-сироту або дитину, позбавлену батьківського піклування, та з якої дати проживає)

 

Категорія _____________________________________________________________________________

(пенсіонер, одержувач соціальної допомоги, працездатна особа, безробітний, дитина-сирота, дитина,
позбавлена батьківського піклування, малолітня дитина, яка переміщується без супроводу законних представників, тощо)

 

            Відомості про наявність інвалідності _____________________________________________________

            ______________________________________________________________________________________

 

            Відомості про працевлаштування ________________________________________________________

                                                                                                (посада, найменування підприємства, установи, організації)
 

                __________________________________________________________________________________________________________________

 

            Освіта _______________________________________

            Спеціалізація за професійною освітою ____________________________________________________

            Професія ______________________________________________________________

            Посада за останнім місцем роботи ________________________________________________________

 

   Види соціальних виплат, які отримує     ______________________________________________________________________________________

           (пенсія за віком, пенсія по інвалідності, пенсія у зв’язку із  втратою годувальника, допомога сім’ям з дітьми тощо)           

______________________________________________________________________________________

 

Обставини, що спричинили внутрішнє переміщення:

 

 

 

 

            проведення АТО

            тимчасова окупація Автономної Республіки Крим

            зруйноване житло

            інші причини (зазначити які)_____________________________________________________

 

Відомості про членів сім’ї, які переміщуються разом (заповнюється одним із членів сім’ї):

 

 

П.І.Б.

Родинні стосунки

 

Дата народження

Серія, номер паспорта або свідоцтва про народження, дані про  документ, що посвідчує особу та підтверджує її спеціальний статус

Категорія (пенсіонер, одержувач соціальної допомоги, працездатна особа тощо)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Відомості про законних представників, які супроводжують малолітню дитину, недієздатних осіб або осіб, дієздатність яких обмежена, родичів (бабу, діда, прабабу, прадіда, тітку, дядька, повнолітніх брата або сестру) або вітчима, мачуху, з якими проживає (перебуває) дитина:

 

 

 

П.І.Б.

 

Родинні стосунки

 

 

Громадянство

 

Дата народження

Серія, номер паспорта або дані про документ, що посвідчує особу та підтверджує її спеціальний статус

Місце проживання

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Відомості про місце навчання / виховання дитини (найменування закладу) ______________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

 

Потреби внутрішньо переміщеної особи (житлові, соціальні, медичні, освітні та інші потреби)

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

 

Потреби внутрішньо переміщеної особи в технічних та інших засобах реабілітації _______________

______________________________________________________________________________________

 

Я,____________________________________________________________________________________,

 

                                                                                     (П.І.Б.) 

повідомляю, що непричетний до скоєння злочинів або співучасті в злочинах  __________________      

                                                                                                                                                                               (підпис)

Я, _______________________________________________________________________________, даю

                                                                             (П.І.Б.) 

згоду на обробку, використання, зберігання та надання Адміністрації Держприкордонслужби, Мінфіну для верифікації моїх персональних даних / персональних даних особи, від імені якої подається заява, відповідно до Закону України „Про захист персональних даних”.

       Інформація щодо персональних даних може передаватися до агенцій ООН та Міжнародного Комітету Червоного Хреста для надання допомоги.

             Даю згоду.          Не даю згоди.

 

_____________    _______________________________     _________________            м.п.

                 (дата)                       (підпис  заявника, законного  представника,  родича                                   (П.І.Б.)                                  (закладу, до якого

                                                   малолітньої дитини, вітчима, мачухи, з якими проживає                                                                          влаштовано дитину,

                                                   (перебуває) дитина, представника органу опіки та                                                                                          або органу опіки  

                                                   піклування або керівника дитячого закладу, закладу                                                                                    та  піклування)

                                                   охорони здоров’я або закладу соціального захисту дітей,                                                                             

                                                   до якого влаштовано дитину-сироту або дитину,

                                                   позбавлену батьківського піклування)                              

 

 

{Форма в редакції Наказів Міністерства соціальної політики № 1024 від 22.10.2015, № 708 від 29.06.2016}

Наша адреса: 85113, Донецька обл., м. Костянтинівка, вул. Громова, буд. 14

Приймальня: (06272) 6-23-30. Факс: (06272) 6-23-30. «Гаряча лінія»: 6-12-59, 6-23-29. Телефон «Довіри»: 2-84-76.

Порядок роботи: з 8-00 до 17-00. Перерва з 12-00 до 12-48. Вихідні дні: субота, неділя. Громадська приймальня працює без перерви.

Проїзд автобусами: «Б», №1, №2, №9, «5-А», №51, «Дачи-Строитель» до зупинки «Нулевой». 

Copyright MyCorp © 2019. Сайт управляється системою uCoz