Додаток 2  до Державного стандарту стаціонарного  догляду за особами, які втратили  здатність до самообслуговування  чи не набули такої здатності  (пункт 2 розділу ІV)

ІНДИВІДУАЛЬНИЙ ПЛАН 
надання соціальної послуги стаціонарного догляду *

 

Інформація про отримувача соціальної послуги

Прізвище, ім’я, по батькові: __________________________________________

Вік:________________________________________________________________

Стать:_____________________________________________________________

Сімейний стан:_____________________________________________________

Мова спілкування:___________________________________________________

 Інвалідність, група:___________________________________________________

Ступінь індивідуальної потреби в наданні соціальної послуги стаціонарного догляду:___________________________________________________________

Додаткова інформація про отримувача соціальної послуги (за наявності): ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Дата звернення:______________________________________________________

Прізвище, ім’я, по батькові надавача соціальної послуги (установа): ____________________________________________________________________

Інформація щодо необхідності залучення інших фахівців:__________________ ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Соціальна послуга

Заходи, що складають зміст соціальної послуги

Ресурси (обладнання, технічні засоби реабілітації, інвентар, витратні матеріали)

Періодичність й термін виконання (час, що витрачається на виконання заходу)

Виконавці

 

1	2	3	4	5
1. Стаціонарний догляд
Моніторинг / поточне оцінювання результатів, перегляд індивідуального плану (дата проведення, підпис)

 

Надавач соціальної послуги                                   Отримувач соціальної послуги

(підпис)                                                                     (підпис)

 

*Персональні дані використовуються з метою надання соціальної послуги стаціонарного догляду, захищаються і обробляються відповідно до вимог Закону України „Про захист персональних даних”.