|
Додаток 2
до Державного стандарту стаціонарного
догляду за особами, які втратили
здатність до самообслуговування
чи не набули такої здатності
(пункт 2 розділу ІV)
|
ІНДИВІДУАЛЬНИЙ ПЛАН
надання соціальної послуги стаціонарного догляду *
Інформація про отримувача соціальної послуги
Прізвище, ім’я, по батькові: __________________________________________
Вік:________________________________________________________________
Стать:_____________________________________________________________
Сімейний стан:_____________________________________________________
Мова спілкування:___________________________________________________
Інвалідність, група:___________________________________________________
Ступінь індивідуальної потреби в наданні соціальної послуги стаціонарного догляду:___________________________________________________________
Додаткова інформація про отримувача соціальної послуги (за наявності): ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
___________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Дата звернення:______________________________________________________
Прізвище, ім’я, по батькові надавача соціальної послуги (установа): ____________________________________________________________________
Інформація щодо необхідності залучення інших фахівців:__________________ ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Соціальна послуга
|
Заходи, що складають зміст соціальної послуги
|
Ресурси (обладнання, технічні засоби реабілітації, інвентар, витратні матеріали)
|
Періодичність й термін виконання (час, що витрачається на виконання заходу)
|
Виконавці
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
1. Стаціонарний догляд
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Моніторинг / поточне оцінювання результатів, перегляд індивідуального плану (дата проведення, підпис)
|
|
Надавач соціальної послуги Отримувач соціальної послуги
(підпис) (підпис)
*Персональні дані використовуються з метою надання соціальної послуги стаціонарного догляду, захищаються і обробляються відповідно до вимог Закону України „Про захист персональних даних”.
|