|
Номінація або спеціальна номінація |
Номінант |
Дата отримання |
Реєстраційний номер |
|
|
|
|
|
(заповнюється організаторами)
КОНКУРСНА ЗАЯВКА
НАЦІОНАЛЬНИЙ КОНКУРС «БЛАГОДІЙНА УКРАЇНА – 2015»
1. Номінація або спеціальна номінація (окрім «Народний благодійник»)
Напрям благодійної діяльності (медицина, освіта, культура, соціальна робота)
|
Номінація(ї) |
|
|
Напрям(и) благодійної діяльності |
|
2. Відомості про організацію (особу), яка подає конкурсну заявку
|
Повна назва |
|
|
Посада, П.І.Б. керівника |
|
|
Поштова адреса |
|
|
Телефон, факс (з кодом) |
|
|
Електронна та інтернет-адреса |
|
|
Координати контактної особи |
|
3. Відомості про номінанта (благодійника, який надавав благодійну допомогу, суспільну інституцію, яка провадила діяльність, спрямовану на розвиток і підтримку благодійності в Україні)
.
|
Повна назва |
|
|
Посада, П.І.Б. керівника |
|
|
Поштова адреса |
|
|
Телефон, факс (з кодом) |
|
|
Електронна та інтернет-адреса |
|
|
Координати контактної особи |
|
4. Інформація про благодійну подію (програму, проект, акцію, ініціативу)
|
Назва |
|
|
Виконавці, партнери та спонсори |
|
|
Цільова аудиторія (кому саме надавалася допомога), географія (територія охоплення) |
|
|
Обсяг залучених ресурсів (людських, грошових, матеріальних) |
|
|
Стислий опис |
|
|
Основні результати реалізації |
|
|
Наявність документів, які підтверджують факт реалізації (оголошення, програми, акти, протоколи, накладні, платіжні документи тощо) та зовнішніх інформаційних джерел (статті, публікації, фото, відео, письмові відгуки (рекомендації), які можна додати або посилання на них) |
|
|
Перелік матеріалів, доданих до конкурсної заявки |
|
Обов’язково відзначте, будь ласка:
¨ Згода номінанта на участь в конкурсі отримана (якщо заявник та номінант не є однією і тією ж особою).
¨ Заявник несе відповідальність за достовірність та правдивість поданої інформації.
¨ Заявник згоден на оприлюднення поданої інформації.
Дата «____» ______________201__ року
П.І.Б. особи, яка заповнила і надіслала заявку
УВАГА!!!
Обсяг заповненої конкурсної заявки не повинен перевищувати 4 сторінки формату А4
Конкурсну заявку та додаткові інформаційні матеріали (за наявності) просимо надіслати до 15 лютого 2016 року
на електронну адресу: konkurs.blago@gmail.com
Матеріали для участі в конкурсі подаються лише в електронному форматі
(текстовий редактор MS Word)
